Hoy en día, podemos decir con claridad que la reconstrucción mamaria forma parte del tratamiento integral del cáncer de mama; el cual debe realizarse en un marco multidisciplinario con relación estrecha entre los especialistas que en él participen. El objetivo fundamental del Cirujano Plástico debe ser paliar los efectos psicológicos negativos que conlleva la mastectomía y dar mayor sensación de bienestar a la paciente. A mayor implicación del cirujano plástico en dicho tratamiento, mejores resultados finales se obtienen. De hecho, en ocasiones es el propio cirujano plástico quien realiza la mastectomía, ya sea profiláctica u oncológica.
Cuando la paciente es diagnosticada de un tumor en la mama, deben iniciarse los pasos necesarios para su correcto tratamiento. Con el diagnóstico precoz, podemos decir que los índices de curación se acercan casi al 100%. Para conseguir este éxito debe realizarse un tratamiento adecuado que pasa por la cirugía, radioterapia, quimioterapia y otras técnicas. Al realizar cirugía, toda la mama o una parte de la glándula deben resecarse. Y debemos tener muy claro desde el principio la técnica a emplear para su reconstrucción.
Cada paciente es un "mundo" en este tratamiento. Hay muchas formas de reconstruir total o parcialmente una mama. Unas más sencillas que otras. Unas emplean prótesis de forma exclusiva, mientras que otras emplean tejidos propios de la paciente de otras partes del cuerpo a modo de trasplante. Unas técnicas necesitarán apenas un día de ingreso en el hospital, mientras que otras pueden precisar la hospitalización duarante 5 ó 7 días. Unas pacientes pueden tratarse con cualquier técnica mientras que otras debe seleccionarse muy bien para conseguir el mejor resultado. Sin duda alguna, la reconstrucción mamaria es un acto quirúrgico complejo que necesita no sólo de amplia experiencia en la materia, sino del completo dominio de todas las opciones posibles de tratamiento. Más aún, el cirujano plastico debe conocer los protocolos de tratamiento del cáncer de mama para poder afrontar con total seguridad la reconstrucción.
Conforme pasan los años, uno se va experimentando en la materia y se da cuenta de que técnicas que antes consideraba ideales van quedando relegadas a un segundo plano. La obligada necesidad de ir formándose te permiten desarrollar todas las opciones posibles de tratamiento y perfeccionar las que se consideran en la literatura científica como las de mejor resultado.
Vamos a tratar de explicar las dos preguntas clave de la reconstrucción mamaria. En primer lugar, la referente a cuándo hacer la reconstrucción. ¿Cuándo es el mejor momento? ¿Es necesario tratar primero el cáncer por completo? ¿Puede alterar el resultado final estético un tratamiento u otro? En segundo lugar, veremos cuál es la técnica que muchos colegas consideramos la mejor o principal. Espero que este artículo resuelva muchas dudas y elimine a las mujeres de raíz ese miedo a la mutilación. Al menos ese será mi objetivo.
¿Cuándo es el mejor momento para realizar una Reconstrucción Mamaria?
La respuesta es simple. Salvo algunas excepciones, deberíamos plantearlo siempre en el mismo momento de la tumorectomía o mastectomía. Vamos a explicar por qué.
Hoy en día, contamos con avanzadas técnicas diagnósticas que nos permiten saber en menor o mayor grado el tipo de tumor al que nos enfrentamos. Tras realizar las pruebas de imagen oportunas (ecografía, escáner, resonancia magnética nuclear, tomografía por emisión de positrones, etc.) se suele complementar con una biopsia guiada. De esta forma, podemos conocer tanto el "nombre y apellidos" del tumor, como su extensión local o a distancia. Clásicamente se considera que cuando un tumor está en estadios 1 ó 2, que hoy en día son la mayoría de los casos, puede realizarse la reconstrucción inmediata. Sin embargo, incluso en ciertos estadios 3 ó 4, tras analizar la situación concreta, también podría realizarse.
La reconstrucción inmediata tiene los siguientes beneficios respecto de la diferida:
Psicológicos. La paciente no llega a verse en ningún momento sin su mama. Ahora bien. Hay algunas técnicas que utilizan expansores mamarios y que no pueden llenarse por completo en ese mismo día. De esta forma, la paciente se despertará de la cirugía sin estar reconstruida por completo. Cierto es que podrá notar algo de su nueva mama, pero estará lejos del resultado final, por lo que la paciente podría sufrir algún tipo de estrés emocional los días siguientes. Si buscamos la excelencia en la reconstrucción, deberemos evitar esta situación. Si la reconstrucción inmediata nos da esa posibilidad de evitar que la paciente se vea sin su mama, emplemos bien este arma terapéutica.
Estéticos. El resultado estético final se ve incrementado al conservar la localización exacta del surco submamario y evitar la aparición de procesos cicatriciales que pudieran distorsionar la anatomía mamaria. Es fácil de entender. Cuantas más cirugías se hagan en una zona, más cicatrices internas y externas; y, por tanto, mayor probabilidad de que se produzcan fuerzas de retracción y distorsión de la nueva mama creada.
Menor morbilidad. El número de intervenciones quirúrgicas disminuye. Por tanto, menor probabilidad de sufrir complicaciones durante estas técnicas (hematomas, sangrados, infecciones...) y menor necesidad de ingresos hospitalarios y sus respectivas curas posteriores.
Menor coste económico. Los estudios de eficiencia a largo plazo son claros en este sentido. Sale más barata una cirugía, aunque sea más compleja y larga, que la suma de varias intervenciones con sus ingresos hospitalarios correspondientes en un periodo de tiempo que suele oscilar entre 6 meses y un año.
Con todo lo enunciado anteriromente, podemos decir con claridad que el mejor momento para realizar la reconstrucción es el mismo día de la mastectomía. Es indiferente el tipo de tratamiento quirúrgico que se realice para el cáncer. Si es una tumorectomía, se pueden plantear técnicas de cirugía oncoplástica para remodelar con el resto de glándula que se mantenga. Si se hace una mastectomía, podemos ahorrar la piel necesaria y rellenar con tejidos propios o implantes. Si es necesario realizar la linfadenctomía (quitar los ganglios de la axila), ya sea de forma directa o previo estudio de ganglio centinela, no nos dificulta nuestra labor.
Ahora bien. No todo se reduce a la reconstrucción inmediata frente a la diferida. Para casos de difícil diagnóstico, donde no podemos estar seguros de la estadificación del tumor y se necesitan completar estudios tras la mastectomía, existe una tercera opción hasta ahora desconocida pero que está dando muy buenos resultados en otros países. La Reconstrucción Terciaria o Inmediata-Diferida. Este juego de palabras trata de definir un protocolo de actuación que busca coger lo mejor de cada momento. Se basa en la reconstrucción parcial de la mama en el momento de la mastectomía. Se emplean implantes que se colocan en la mama tratando de conservar la mayor cantidad de piel y forma de la misma para no distorsionarla. Durante el ingreso, se estudia en Anatomía Patológica la pieza extirpada. A los 5 ó 7 días tenemos el diagnóstico exacto del tumor, con lo cual podemos definir el tratamiento final. En el caso de que precise importantes ciclos de radioterapia que pudieran alterar el resultado final u otros tratamientos agresivos (nueva resección de restos tumorales, quimioterapia agresiva...), es preferible pasar a considerar la reconstrucción como diferida. Dejarla para un segundo tiempo donde la paciente no tenga ya ningún tratamiento. Como tenía un implante ya colocado, no partimos de cero. Si, por el contrario, se decide que todo está en orden y podemos terminar la reconstrucción, ésta se realiza apenas una semana después de la primera cirugía. Ha pasado tan poco tiempo que los tejidos están como si se tratase del mismo día de la mastectomía.
En resumen, salvo casos de tumores muy avanzados o pacientes con enfermedades de base que supongan un riesgo añadido, deberemos plantear la reconstrucción en el mismo instante que la cirugía oncológica. Y ante la mínima duda, planteralo como reconstrucción inmediata-diferida. No dejar para un futuro el proceso directamente. En mi opinión, sería un error con consecuencias emocionales para la paciente. El cirujano plástico debe estar en esa cirugía. Es más, la Cirugía Plástica no se limita a la reconstrucción posterior. Algunos cirujanos plásticos tenemos la formación suficiente en oncología como para realizar dicho tratamiento desde el principio hasta el final. De cualquier forma, ya sea el cirujano general, el ginecólogo o el propio cirujano plástico quien realice la mastectomía, debe haber un trabajo en equipo.
¿Cuál es la técnica ideal para realizar una Reconstrucción Mamaria?
Siempre que tengo una paciente en mi consulta que me solicita tal información, me gusta dejar claro que la Reconstrucción Mamaria no es una técnica quirúrgica en si. Es un proceso que empieza un día y termina otro. Hay que tener en cuenta que crear una mama lo más natural posible es un reto en si mismo y puede precisar de varias intervenciones. Lo que sí está claro es que una de esas cirugías siempre será la principal y marcará el resto de la reconstrucción.
Podemos dividir las técnicas en tres grandes grupos: implantes, tejidos autólogos y una asociación de ambos. En manos expertas estas técnicas consiguen muy buenos resultados y el grado de satisfacción de las pacientes es muy alto. Pero si lo que queremos es buscar la reconstrucción ideal, deberemos ser más precisos en nuestra elección. Cada técnica tiene una serie de limitaciones que debemos conocer bien. Analizar los pros y contras de cada una. Ver con cuál se consigue el mejor resultado y, muy especialmente, aunque a veces se menosprecie y no se tenga en cuenta, ver con cuál se consigue el mejor resultado "a largo plazo". Esto es, si una reconstrucción consigue un buen resultado, pero con mucha probabilidad necesitará de cirugías en un futuro, quizá no debiera ser nuestra primera elección.
Según los centros hospitalarios y las preferencias de cada cirujano, se estabecen unos protocolos u otros. No quiere decir que esté mal hecha una reconstrucción porque sea diferente a otros centros. Hay que tener en cuenta que no todos los centros pueden ofrecer todas las técnicas ni todos los cirujanos están formados por completo para ello.
En mi opinión, la reconstrucción ideal es aquella que no precise el empleo de implantes, que deje las mínimas secuelas cicatriciales, que no quede alterada en el caso de precisar ciclos de radioterapia o quimioterapia postoperatoria, que sea estable con el tiempo, que no precise multiples cirugías asociadas posteriormente y, especialmente, que sea apreciable nada más terminar la cirugía. Todo esto se consigue con una opción: el colgajo DIEP.
DIEP es el acrónimo en ingles de "deep inferior epigastric perforator", cuya traducción alude al vaso sanguíneo que va a nutrir dicho tejido en la reconstrucción de mama (perforante de la epigástrica inferior profunda). Si nosotros aportamos tejidos de otra parte del cuerpo, éstos deben tener su riego sanguíneo propio. Esto es lo que se llama en nuestro "argot" colgajo. El colgajo DIEP utiliza el exceso de piel y grasa del abdomen bajo que la mayoría de las pacientes suelen tener. Salvo en casos de mujeres muy delgadas, siempre suele haber un remanente suficiente para la reconstrucción. La cicatriz que deja es perfectamente asimilable, pues se basa en técnicas propias de abdominoplastia estética. Nos aporta a la nueva mama piel y tejido graso de características similares a las de la mama previa. De hecho, es el tejido que más se le parece. Nos da volumen suficiente para no necesitar empleo de prótesis y, lo mejor, la paciente sale del quirófano con la nueva mama terminada.
Los implantes mamarios son una muy buena opción, de hecho los resultados son excelentes en el aumento mamario estético. Sin embargo, recrear toda una mama a base de implantes implica tener una mama "más artificial". Ningún implante puede conseguir un resultado exacto a una mama sana si tenemos en cuenta las dimensiones, textura, dureza...; además, es posible que en algún momento de la vida de la paciente necesite cirugía para revertir posibles complicaciones (roturas, contracturas capsulares por la radioterapia...)
Si tuviera que especificar una limitación a la reconstrucción con colgajo DIEP sería esta: complejidad. Desde luego, no es una cirugía al alcance de todos. Necesita una amplia formación hospitalaria en Cirugía Plástica Reparadora y Microcirugía. Sin embargo, en manos expertas es tan segura como cualquier otra técnica. Sólo es necesario hacer un estudio adecualdo con la historia clínica de la paciente y exploraciones complementarias oportuna para ver si puede realizarse. En el caso de que no tenga ninguna contraindicación concreta, en mi opinión y la de muchos colegas, es de primera elección.
Si te van a realizar una mastectomía por un cáncer de mama, habla con tu cirujano. Piensa que la Cirugía Plástica te puede ayudar el mismo día de la mastectomía y con muchas opciones. Piensa que se puede reconstruir tu mama siempre, y que no debes tener miedo a la desfiguración de tu cuerpo. Sobre todo, pide que te explique bien todas las opciones. La paciente debe conocer todas las posibles técnicas que pudieran emplearse. No obstante, en mi opinión. la reconstrucción inmediata ahorradora de piel con colgajo DIEP es la excelencia.
La Cirugía Plástica al servicio de sus necesidades.
Dr. Martín Díaz MD, PhD